Удаление миомы при беременности

Удаление миомы при беременности

По статистике ВОЗ, миома обнаруживается у 7% женщин в интересном положении. Но это не повод отказываться от материнства. Удаление миомы при беременности – выход из сложившейся ситуации.

Риски вынашивания ребенка при новообразованиях

Миома – доброкачественная опухоль, возникающая на фоне дисгормональных процессов в организме.

Опухоль вызывает недостаточность кровообращения в плаценте. Активный кровоток в плаценте приводит к нарушению кровоснабжения фиброматозных узлов. Возможен их распад. При этом наблюдается острая боль в низу живота, что грозит сокращениями матки и прерыванием беременности.

Ни одно обследование не может спрогнозировать, как поведет себя миома во время беременности

Во время беременности вырабатывается гормон, который поддерживает развитие плода, – прогестерон. По статистике, 96% доброкачественных фибромиом под действием прогестерона не растут, даже несколько уменьшаются. Но 4% образований являются гормонозависимыми. Если опухоль гормонозависимая, то требует немедленного хирургического вмешательства.

Удаление миомы во время беременности: показания к операции

Оперативное вмешательство проводят по строгим показаниям. Удаление миомы во время беременности выполняется в сроке 16 недель. Показания для иссечения доброкачественной опухоли:

  • размер образования больше 7 см в диаметре;
  • стремительный рост опухоли;
  • нарушение питания узла;
  • сильные боли.

Операцию предпочтительно проводить лапароскопическим методом. При лапароскопии риск для здоровья женщины сводится к минимуму.

Осложнения после оперативного вмешательства

При беременности после удаления миомы УЗИ-исследование матки и плода выполняется каждый месяц для контроля толщины послеоперационного рубца. При истончении рубца роды естественным путем невозможны. Это может привести к разрыву матки.

При отказе от оперативного вмешательства наблюдается задержка внутриутробного развития плода. Если полость матки деформирована узлом, ребенку, который растет, начинает не хватать места. Матка перерастягивается, что может вызвать преждевременные роды. Тогда необходимо принимать препараты, которые помогут устранить тонус матки.

Если у женщины множественная миома матки, то во время беременности удаляются только те узлы, которые мешают жизнедеятельности плода. Если операцию не провести вовремя, то во время родов миома будет мешать сокращению матки, что усложнит процесс появления ребенка на свет.

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Введение

Читайте в новом номере

Сообщение о первой миомэктомии во время беременности было опубликовано Granvill в 1827 г. Позднее Ammussat (1840) и A.L. Atlee (1845) сообщили об удалении узла миомы во время беременности. Первые шаги по внедрению реконструктивных операций при миоме матки предприняли за рубежом Rukronlein (1890) и W. Muller (1885), а в России – Д.А. Абуладзе. Они рекомендовали миомэктомию как операцию, сохраняющую, а у многих женщин – восстанавливающую их детородную функцию, т. к. 30% пациенток с миомами матки были бесплодными.

Миома матки обнаруживается приблизительно у каждой 4–5-й женщины после 30 лет [6]. Сочетание беременности и миомы в 70-е гг. XX века, по данным различных авторов, колебалось от 0,3% до 5%, а в настоящее время этот процент гораздо выше, что объясняется как увеличением частоты развития миомы, так и расширением возможностей ее обнаружения при УЗИ.
Беременность предполагает возникновение дополнительной нагрузки для матки, выполнение которой может быть осложнено наличием миоматозных узлов, рост которых чаще всего происходит во время беременности.
Поскольку число женщин, имеющих сочетание миомы матки и беременности, возрастает, акушерам-гинекологам все чаще приходится решать вопрос об уточнении тактики ведения больных с миомой матки во время беременности [4, 9, 10].

Нередко само наступление беременности у женщин с миомой матки – единственный ее шанс стать матерью. Течение беременности, акушерская тактика, а также методы родоразрешения при этом имеют свои особенности. Зачастую течение беременности у таких пациенток осложняется угрозой прерывания в различные сроки (частота этого осложнения колеблется от 14 до 25%) [Персианинов Л.С., 1972; Аксенов Т.А., 1978; Буянова С.Н. и др., 1998], фетоплацентарной недостаточностью (ФПН) и синдромом задержки роста плода, быстрым ростом опухоли, нарушением питания и некрозом миоматозного узла, отслойкой плаценты, в особенности в тех случаях, когда она полностью или частично расположена в области миоматозного узла, а также неправильным положением и предлежанием плода. Роды у беременных с миомой матки также протекают с осложнениями: несвоевременное излитие вод, аномалии сократительной деятельности матки, дистресс-синдром плода, плотное прикрепление плаценты, гипотонические кровотечения, субинволюция матки в послеродовом периоде и др.
Осложненное течение беременности и родов определяет высокую частоту оперативных вмешательств и акушерских пособий у беременных с опухолями матки. Кесарево сечение при наличии миомы матки, как правило, заканчивается расширением объема оперативного вмешательства (миомэктомия, удаление матки). Осложненное течение беременности и родов требует строго дифференцированного подхода к ведению беременных с миомой матки и определяет индивидуальную акушерскую тактику в каждом конкретном случае. Прежде всего, это касается решения вопросов о необходимости, возможности и условиях миомэктомии во время гестации [1, 2]. Важный принцип, который следует подчеркнуть особо: показанием к миомэктомии является не сам факт наличия миомы у беременной, а высокий риск осложнений, который она представляет в каждом конкретном случае для состояния здоровья, в первую очередь будущей матери, а также и плода.

Сроки проведения и показания к миомэктомии во время беременности. По нашему мнению, оптимальным для проведения плановой миомэктомии является срок беременности 14–16 нед., который характеризуется началом полноценного функционирования плаценты и возрастанием уровня прогестерона в периферической крови в 2 раза. Прогестерон препятствует развитию регулярных сокращений миометрия, усиливает запирательную функцию внутреннего маточного зева. По нашему мнению, основными показаниями к миомэктомии во время беременности являются следующие:
– большие и гигантские размеры узлов, препятствующие пролонгированию беременности и занимающие всю брюшную полость;
– нарушение кровообращения, некроз узлов, подтвержденные при УЗИ (почти во всех случаях);
– атипичное расположение узлов миомы (шеечные, перешеечные, интралигаментарные), приводящее к нарушению функции тазовых органов (дизурические явления, стойкие боли);
– невозможность прерывания беременности с использованием вагинального доступа из-за больших шеечно-перешеечных узлов при стойкой клинической картине угрозы прерывания беременности.
По нашим данным, риск потери плода при миомэктомии в обозначенной ситуации минимален, если толщина миометрия между нижним полюсом узла и полостью матки превышает 0,5–0,7 см.
Наиболее часто встречающимся осложнением беременности при наличии опухоли матки является угроза ее прерывания. По данным И.С. Сидоровой (1985), это осложнение у беременных с миомой наблюдается в 30–75% случаев. По данным Н.П. Василенко и Г.Л. Дорониной (1988), у 15% женщин миома явилась причиной прерывания беременности. Угроза прерывания беременности в первые 12 нед. является наиболее значимой, поскольку в это время происходит эмбриогенез и формирование плаценты. Угрожающее прерывание беременности в первом триместре часто осложняет нормальное течение этих процессов, что может привести к развитию плацентарной недостаточности, страданию плода. В число методов обследования беременной перед миомэктомией входит контроль за содержанием гормонов фетоплацентарного комплекса в плазме крови. Учитывая, что чаще всего основным патогенетическим механизмом невынашивания беременности является абсолютная или относительная прогестероновая недостаточность, лечение угрожающего аборта в первом триместре должно быть в первую очередь направлено на восполнение недостаточности прогестерона [5, 6, 10]. Беременным с миомой матки следует назначать микронизированный прогестерон в дозе 400–600 мг или дидрогестерон в дозе 20–30 мг/сут с момента констатации беременности.

Принимая во внимание высокий риск прерывания беременности после оперативного вмешательства, интенсивную профилактику данного осложнения мы начинали еще в предоперационном периоде (за 5–7 дней до операции). Она включала в себя внутривенное введение адреномиметиков (гексопреналин 5 мг в изотоническом растворе хлорида натрия), сернокислой магнезии 30,0 на 200 мл изотонического раствора хлорида натрия. Препараты вводились внутривенно капельно медленно. Для профилактики побочного действия b-адреномиметиков со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия) препараты вводили вместе с антагонистами кальция (верапамил). Инфузионная терапия продолжалась 7–10 сут после операции с постепенным переходом на таблетированные формы. Доза подбиралась индивидуально в зависимости от выраженности симптомов угрозы прерывания беременности. В конце внутривенного введения препаратов при выраженной угрозе прерывания беременности вводилось 5,0 мл метамизола натрия внутривенно струйно, т. к. комбинированные препараты метамизола натрия обладают антипростагландиновым эффектом. Они были включены в комплекс терапии, направленной на пролонгирование беременности. Учитывая, что миома матки отрицательно влияет на фетоплацентарный кровоток, особенно в тех случаях, когда плацента локализована в области миоматозного узла, мы также проводили терапию, направленную на улучшение состояния кровотока. Для этого пациенткам назначался дипиридамол по 0,025 г 3 р./сут, а также препараты для профилактики внутриутробной гипоксии плода (пирацетам, кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота, 40% раствор глюкозы).

Читайте также:  Азикс дерм инструкция по применению

Выбор метода анестезии при операциях, проводимых у беременных пациенток, определяется многими факторами, в т. ч. опытом и квалификацией анестезиологической бригады. Во время оперативного вмешательства при беременности нами соблюдаются следующие условия: обеспечение безопасности состояния матери во время операции, поддержание нормального маточно-плацентарного кровотока, максимальная защита плода и избегание факторов, приводящих к повышению тонуса миометрия. Операции проводились на сроке беременности от 14–16 нед., т. к. именно в этот период уменьшается риск тератогенного действия многих средств, используемых для анестезии, как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Среди всех прочих методов анестезии мы использовали эпидуральную блокаду, которая позволяет получить продолжительное и эффективное обезболивание во время операции и продолжить его в послеоперационном периоде. Во время операции и в послеоперационном периоде в палате интенсивной терапии проводился тщательный мониторинг. Нами использовался раствор ропивакаина как наиболее безопасный в настоящее время локальный анестетик.

Для обеспечения большей безопасности миомэктомии во время беременности, снижения послеоперационных осложнений нами была разработана хирургическая технология миомэктомии при беременности. Миомэктомия во время беременности имеет свои особенности по сравнению с миомэктомией вне беременности, что связано с наличием расширенной сосудистой сети, высоким риском повышенной кровопотери. Основные принципы миомэктомии во время беременности – это создание условий для исключения травматизации плода, минимальной кровопотери, снижения риска гнойно-септических осложнений и выбор рационального разреза на матке с учетом последующего абдоминального родоразрешения. Мы применяем нижнесрединную лапаротомию для создания наиболее щадящих условий для беременной и плода, а также оптимального доступа к атипично расположенным узлам. Тело матки с расположенным в нем плодом выводится в рану и удерживается ассистентом, что позволяет уменьшать кровопотерю. Разрез целесообразно производить по верхнему полюсу узла во избежание травмы магистральных сосудистых пучков. Важная роль в исходе операции отводится шовному материалу и методике наложения швов на матке. Основным шовным материалом, который мы используем при хирургических вмешательствах, является викрил. Зашивание ложа узла мы производим викрилом №00, отдельными узловыми швами. Необходимо прокалывать всю толщину миометрия во избежание образования гематом в ране. Считаем важным наложение достаточно редких швов: через 7–10 мм друг от друга. Второй ряд швов – между узлами первого ряда. Таким образом, ткани удерживаются в состоянии репозиции без риска ишемии в прошитых и прилежащих участках. Особое внимание уделяется тщательности гемостаза, учитывая выраженность кровоснабжения матки во время беременности. Во время беременности удаляются только доминантные, т. е. большие узлы, составляющие проблему для пролонгирования гестации. Удаление всех узлов приводит к увеличению кровопотери, создает неблагоприятные условия для кровоснабжения миометрия, что повышает риск потери плода.

Послеоперационное ведение беременных, перенесших миомэктомию, имеет свои особенности, обусловленные необходимостью создания благоприятных условий для репарации тканей, профилактики гнойно-септических осложнений, адекватного функционирования кишечника, ликвидации угрозы прерывания беременности и улучшения маточно-плацентарного кровотока. После хирургического вмешательства в течение 2–3 дней проводилась интенсивная инфузионная терапия, включающая белковые, кристаллоидные препараты и средства, улучшающие микроциркуляцию и регенерацию тканей. Вопрос о длительности инфузионной терапии решается индивидуально в каждом конкретном случае и зависит от объема оперативного вмешательства и кровопотери. С целью профилактики гнойно-септических осложнений необходимо проводить антибактериальную профилактику (цефалоспорины). В зависимости от выраженности клинических признаков угрозы прерывания беременности с первых часов после операции продолжается терапия, направленная на сохранение беременности (токолитики, спазмолитики, сульфат магния по общепринятым схемам). В дальнейшем, при необходимости, пероральный прием препаратов назначается до 36 нед. гестации с постепенным снижением дозы [10].

На базе МОНИИАГ проводилось обследование и лечение 90 пациенток репродуктивного возраста (от 21 до 43 лет), которым была произведена миомэктомия лапаротомическим доступом во время беременности. Прослежены ближайшие и отдаленные результаты за 5-летний период. Показаниями к миомэктомии во время беременности во всех случаях явились ситуации, представляющие высокий риск нарушения состояния здоровья матери и плода. Так, у четверти беременных были симптомы нарушения функции мочевой системы при шеечно-перешеечных и интерлигаментарных узлах (задержка мочи, требующая катетеризации мочевого пузыря, уретерогидронефроз); у 53% имелись клинические и УЗ-признаки нарушения кровообращения узла (боли, мягкая консистенция, отек, деструкция); у 34,7% – большие и гигантские размеры узлов, заполняющие брюшную полость при сроке беременности до 16 нед. Во всех случаях нами были произведены органосохраняющие операции. Беременность у пациенток протекала удовлетворительно и закончилась родами в 37–39 нед. У 69 (76,7%) пациенток беременность завершилась оперативными родами (кесарево сечение в доношенном сроке беременности), а у 21 (23,3%) пациентки произошли самопроизвольные роды. У 6 женщин при кесаревом сечении обнаружен незначительный спаечный процесс. Также надо отметить, что в большинстве случаев рубцы на матке не визуализировались, миометрий не был истончен.
Значение рекоструктивно-пластических операций при миоме матке во время беременности определяется возможностью создания благоприятных условий для дальнейшего вынашивания беременности и благополучного родоразрешения.

Пациентка Р., 40 лет. Поступила в гинекологическое отделение МОНИИАГ с диагнозом: интерстициальная миома матки больших размеров с центростремительным ростом и перешеечным расположением узлов, с симптомом быстрого роста. Беременность 16–17 нед. Угроза прерывания беременности. Анемия легкой степени. Пациентка страдала первичным невынашиванием беременности (5 самопроизвольных выкидышей в анамнезе в сроке от 8 до 12 нед.). Толщина миометрия от нижнего полюса узла до полости матки – 3 мм.
С учетом заинтересованности пациентки в сохранении беременности в клинике начато лечение, направленное на ее пролонгирование, профилактику ФПН, назначена противоанемическая терапия (дидрогестерон, сернокислая магнезия, гексопреналин в/в капельно и таблетированная форма, вазоактивные препараты – ксантинола никотинат в/в капельно, дипиридамол, эссенциальные фосфолипиды в/в струйно, спазмолитические и седативные препараты, препараты железа). Под эпидуральной анестезией произведены нижнесрединная лапаротомия, миомэктомия (без вскрытия полости матки), санация и активное трансабдоминальное дренирование полости малого таза. При вскрытии обнаружено: матка синюшной окраски, ротирована влево, увеличена до 28 нед. беременности за счет множественной миомы и беременности 16–17 нед.
С большими техническими сложностями матка выведена в рану. Наибольший миоматозный узел с интерстициальным расположением исходит из задней стенке матки с переходом на ее дно, ближе к правому маточному ребру, нижний полюс которого доходит до перешейка, размерами 15х10х8 см, с центростремительным ростом. Узлы плотной консистенции, с кальцинозом (рис.1).
Над узлами, исходящими из задней стенки, произведено два продольных разреза, острым путем узел вылущен (рис. 2).
Ложе узла зашито отдельными викриловыми швами в два ряда: 1 ряд – мышечно-мышечные, 2 ряд – серозно-мышечные. Кровопотеря 600 мл. Интраоперационно проводилась трансфузионная терапия (2 дозы одногруппной свежезамороженной плазмы и 2 дозы одногруппной эритроцитарной массы) (рис. 3).
В послеоперационном периоде проводилось лечение, направленное на пролонгирование беременности, профилактику ФПН, а также противоанемическая и симптоматическая терапия (утрожестан, сернокислая магнезия, гексопреналин в/в капельно и таблетированная форма, вазоактивные препараты – ксантинола никотинат в/в капельно, дипиридамол, эссенциальные фосфолипиды в/в струйно, спазмолитические и седативные препараты, препараты железа – тотема).
Результат гистологического исследования: узел имеет строение лейомиомы с выраженным сосудистым компонентом, отеком, дистрофическим полиморфизмом и участками некроза (рис. 4).
Пациентка всю беременность наблюдалась в НКО МОНИИАГ. Беременность завершилась оперативными родами в плановом порядке. Послеоперационный рубец не визуализировался. Истончения миометрия не было.

Литература
1. Иванова Н.В., Бугеренко А.Е., Азиев О.В., Штыров С.В. // Вестн. Росс. Accoц. акуш.-гин. 1996. № 4. С. 58–59.
2. Смицкий ГА. // Вест. Росс. ассоц. акуш.-гин. 1997. № 3. С. 84–86.
3. Бабунашвили Е.Л. Репродуктивный прозноз при миоме матки: Автореф. дис… канд. мед. наук. М., 2004. С. 24.
4. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. М: МЕДпресс-информ, 2004. С. 400.
5. Краснопольский В.И., Сергеев П.В., Гаспарян Н.Д. и др. Беременность и прогестеронзависимая миома матки // Рос. вестн. акуш.-гин. 2003. № 3:3. С. 5–57.
6. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Буянова С.Н. Репродуктивные проблемы оперативанной матки. М: Миклош, 2005. С. 5–136, 162.
7. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. и др. Хирургическая коррекция репродуктивной функции при миоме матки // Рос. вестн. акуш.-гин. 2005. № 5:2. С. 74–76.
8. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Попов А.А. Оперативная гинекологии. М: МЕДпресс-информ, 2010. С. 98–125.
9. Титеченко И.П. Клиническое значение новых ультразвуковых диагностических технологии в выборе тактики лечения миомы матки вне и во время беременности: Автореф. дис… канд. мед. наук. М., 2007. С. 24.
10. Шмаков Г.С. Миомэктомия во время беременности: Автореф. дис… докт. мед. наук. М., 1997. С. 48.
11. Donnerz J., Jadoul P. What are the implications of myomas on fertility? A need for a debate? // Human Reprod. 2002. Vol. 17:6. P. 1424–1430.

Читайте также:  Полотенце убирает живот отзывы

Статья посвящена акушерской тактике при ведении беременных с миомой матки. Обследованы 153 беременных с опухолями матки. В 16-18 нед гестации 25 беременным произведена миомэктомия. После операции беременность у 15 женщин была пролонгирована до срока доношенной, и произведено кесарево сечение. У 48 беременных абдоминальное родоразрешение произведено при сочетании миомы матки с акушерской или экстрагенитальной патологией. 80 пациенток родоразрешены через естественные родовые пути также при наличии у них опухоли матки. Исходы как оперативных, так и самопроизвольных родов были благоприятными как для матерей, так и для их новорожденных. Л.С. Логутова, С.Н. Буянова, И.И. Левашова, Т.Н. Сенчакова, С.В. Новикова, Т.Н. Горбунова, К.Н. Ахвледиани
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии Минздрава России (директор института — член-корр. РАМН, проф. В.И. Краснопольский).

В последние годы акушерам все чаще приходится решать вопрос о возможности пролонгирования беременности при ее сочетании с миомой матки. Это связано с тем, что женщин фертильного возраста, страдающих опухолями матки, из года в год становится все больше. Течение беременности, акушерская тактика, а также методы родоразрешения при этом имеют свои особенности. К особенностям течения беременности при ее сочетании с миомой матки относятся угроза прерывания в различные сроки гестации, фетоплацентарная недостаточность (ФПН) и синдром задержки роста плода (СЗРП), быстрый рост опухоли, нарушение питания и некроз миоматозного узла, отслойка плаценты, особенности в тех случаях, когда она частично расположена в области миоматозного узла, неправильные положения и предлежания плода. Роды у беременных с миомой матки также протекают с осложнениями (несвоевременное излитие вод, аномалии сократительной деятельности матки, дистресс плода, плотное прикрепление плаценты, гипотонические кровотечения, субинволюция матки в послеродовом периоде и др.).

Осложненное течение беременности и родов определяет высокую частоту оперативных вмешательств и акушерских пособий у беременных с опухолями матки. Кесарево сечение при наличии миомы матки, как правило, заканчивается расширением объема оперативного вмешательства (миомэктомия, удаление матки). Осложненное течение беременности и родов требует строго дифференцированного подхода к ведению беременных с миомой матки и определяет индивидуальную акушерскую тактику в каждом конкретном случае. Прежде всего это касается решения вопросов о необходимости, возможности и условиях миомэктомии во время гестации [1, 2]. Показания к этой операции могут возникнуть в тех ситуациях, когда пролонгирование беременности практически невозможно (шеечно-перешеечное или интралигаментарное расположение миоматозного узла, центростремительный рост интерстициальной миомы, большие размеры субсерозно-интерстициально расположенной опухоли). Беременность у этих женщин, как правило, протекает с выраженной угрозой прерывания, но при начавшемся выкидыше выскабливание стенок полости матки подчас бывает технически невозможно (шеечно-перешеечное расположение узла). Гинекологам приходится прибегать к радикальным операциям (удаление матки вместе с плодным яйцом), что для женщин, не имеющих детей, является большой трагедией. В то же время у многих женщин при небольших размерах опухоли, отсутствии признаков нарушения питания узлов беременность протекает благоприятно и, как правило, заканчивается самопроизвольными родами.

Под нашим наблюдением находились 153 беременные с миомой матки. У 80 женщин беременность закончилась самопроизвольными родами, 63 произведено кесарево сечение, 10 женщин продолжают наблюдаться по поводу беременности (в 15-18 нед беременности им произведена миомэктомия). Оперативному лечению во время гестации подверглись еще 15 пациенток, беременность у них уже закончилось оперативными родами. Таким образом, миомэктомия во время беременности произведена 25 женщинам.

Все беременные в различные сроки гестации наблюдались в научно-консультативном отделении и отделении патологии беременных МОНИИАГ, 143 беременные были родоразрешены в институте. В возрасте от 20 до 29 лет было 33 (23,1%) женщины, от 30 до 39 лет — 89 (62,2%) и 21 (14,7%) беременных были старше 40 лет. Таким образом, возраст 76,9% женщин превышал 30 лет, 80 (55,9%) беременным предстояли первые роды. У 128 пациенток миома матки была обнаружена еще до беременности и только у 25 — в ранние сроки гестации. Кроме миомы матки, 15 (10,4%) больных страдали аденомиозом, у 23 (16,0%) было бесплодие, у 19 (13,3%) — дисфункция яичников. Из экстрагенигальных заболеваний у 13 (9,1%) беременных была миопия, у 17 (11,9%) гипертоническая болезнь, у 11 (7,7%) — увеличение щитовидной железы, у двух — пролапс митрального клапана.

При осмотре беременных с миомой матки обращали внимание на следующие особенности: локализацию миоматозных узлов, их структуру, расположение плаценты, тонус и возбудимость миометрия. У 6 беременных при первом осмотре была обнаружена перешеечная миома матки, но размеры опухоли были небольшими и не препятствовали развитию беременности. У 12 женщин узлы были субсерозно-интерстициальными (от 8 до 15 см в диаметре), располагались в дне или в теле матки, нарушения питания в узлах не отмечено, и беременность также была пролонгирована до срока доношенной. У 106 пациенток миома матки была множественной, миоматозные узлы были небольших размеров, преимущественно субсерозно-интрастициальными. У 4 беременных был обнаружен центростремительный рост миомы, но плодное яйцо было имплантировано на противоположной стенке матки, и беременность также удалось пролонгировать до срока, при котором плод становился жизнеспособным.

И наконец, у 25 пациенток в 7-14 нед гестации обнаружены опухоли гигантских размеров, расположенные интралигаментарно, препятствующие развитию беременности, с симптомами сдавления тазовых органов. Этим беременным в 16-18 нед произведена консервативная миомэктомия. За 3-5 дней до операции проводилась "сохраняющая терапия", включающая токолитические препараты, которые назначали всем беременным с явлениями угрозы прерывания беременности и с профилактической целью. Токолитики — партусистен, бриканил, гинипрал — применяли как per os по 1/2 таблетки 4-6 раз в сутки вместе с верапамилом, так и внутривенно в дозе 0,5 мг токолитического препарата с 40 мг верапамила в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия. Наиболее благоприятные результаты были получены при чередовании внутривенного введения партусистена с раствором сульфата магния (30,0 г сульфата магния, разведенного в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия). В конце инфузионной терапии применяли такие препараты, как баралгин или спазган в дозе 5 мл внутривенно. Они являются антипростагландиновыми средствами и нормализуют тонус матки. Кроме того, в комплекс терапии, направленной на пролонгирование беременности, входили препараты типа магне-В6; витамин Е, спазган по 1 таблетке в день.

Учитывая неблагоприятное влияние миомы матки на состояние фетоплацентарного кровотока, особенно при локализации плаценты в области миоматозного узла, проводили терапию, направленную на его улучшение (курантил 25 мг или трентал 300 мг 3 раза и день), а также профилактику внутриутробной гипоксии плода (сигетин, кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота).

Оптимальным сроком проведения консервативной миомэктомии мы считали 16-19 нед беременности, когда концентрация вырабатываемого плацентой прогестерона возрастает приблизительно в 2 раза. Последний считается "протектором" беременности. Под воздействием прогестерона сократительная деятельность матки уменьшается, снижаются тонус и возбудимость миометрия, повышается растяжимость мышечных структур, усиливается запирательная функция внутреннего зева. Последний срок возможного проведения операции во время беременности — 22 нед, так как в случае начала преждевременных родов рождается глубоко недоношенный новорожденный.

Хирургическая тактика консервативной миомэктомии при беременности существенно отличается от таковой, производимой вне беременности. Это связано с необходимостью проведения операции с соблюдением следующих условий: 1) минимальная травматичность для плода и кровопо-теря; 2) выбор рационального разреза на матке с учетом последующего абдоминального родоразрешения: 3) шовный материал, обладающий достаточной прочностью, минимальной аллергогенностью, способный образовывать полноценный рубец на матке. Особенности хирургических вмешательств во время беременности заключались в следующем.

1. Операцию проводили под эндотрахеальным наркозом или под эпидуральной анестезией. Такой вид обезболивания, с нашей точки зрения, наиболее предпочтителен, так как позволяет создать максимальную релаксацию и минимальное воздействие на плод.

Читайте также:  Детокс напиток это

2. Для создания наиболее щадящих условий для беременной матки и плода, а также оптимального доступа к атипично расположенным узлам миомы применяли нижнесрединную лапаротомию. При этом тело матки с расположенным в нем плодом не фиксировалось, а свободно располагалось в брюшной полости. Учитывая выраженную сосудистую сеть с хорошо развитыми коллатералями, во избежание дополнительной кровопотери узлы миомы захватывали марлевыми тампонами, смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия, без использования таких зажимов, как Мюзо и "штопор".

3. При шеечном расположении миоматозного узла на передней стенке матки вскрывали брюшину в поперечном направлении между круглыми связками, тупо низводили за лоно мочевой пузырь. Затем продольным разрезом по средней линии рассекали капсулу узла. Миоматозный узел выделяли острым и тупым путем с одновременным лигированием всех сосудов, расположенных в миометрии. Проводили тщательный гемостаз, принимая во внимание выраженность кровоснабжения узлов при беременности.

4. При интралигаментарном расположении узла пересекали круглую связку матки над узлом. В ряде случаев при больших размерах опухоли и ее интралигаментарном расположении возникала необходимость пересечения собственной связки яичника и трубы, сосудистого пучка (в тех вариантах, когда перечисленные образования располагаются сверху узла). Частично тупым, частично острым путем вылущивали узел. Ложе последнего зашивали узловыми викриловыми швами в два ряда. Проводили тщательный гемостаз и перитонизацию параметрия.

5. При субсерозно-интерстициальном расположении узла разрез проводили продольно, обходя расширенные во время беременности сосуды, уменьшая травматизацию матки.

6. Важным моментом хирургической тактики при беременности, на который мы хотим обратить особое внимание, является целесообразность удаления только крупных узлов (от 5 см в диаметре и более), препятствующих вынашиванию настоящей беременности. Удаление всех узлов (более мелких) создает неблагоприятные условия для кровоснабжения миометрия, заживления раны на матке и развития плода.

7. Важное место в исходе операции и беременности мы отводили шовному материалу и методике наложения швов на матку. Основным шовным материалом, который использовали при хирургических вмешательств вах во время беременности, был викрил N 0 и 1. Наложение швов на матку проводили в один-два ряда. Накладывали только узловые швы, так как в этом случае закрытие ран считали более надежным. Удаленность швов друг от друга была 1-1,5 см. Таким образом, ткани удерживались в состоянии репозиции, не возникала ишемия прошитых и прилежащих участков.

Послеоперационное ведение беременных, перенесших консервативную миомэктомию, имело свои специфические особенности, обусловленные необходимостью создания благоприятных условий репарации тканей, профилактики гнойно-септических осложнений, адекватного функционирования кишечника. При этом продолжали комплекс терапевтических мероприятий, направленных на развитие беременности и улучшение маточно-плацентарного кровотока. После проведения хирургического вмешательства в течение 2-3 дней проводили интенсивную инфузионную терапию, включающую белковые, кристаллоидные препараты и средства, улучшающие микроциркуляцию и регенерацию тканей (реополиглюкин в сочетании с тренталом и курантилом, нативная плазма, 5-20% растворы глюкозы, актовегин или солкосерил). Вопрос о длительности инфузионной терапии решался индивидуально в каждом конкретном случае и зависел от объема оперативного вмешательства и кровопотери. С целью профилактики гнойно-септических осложнений назначался курс антибиотико-профилактики (предпочтительно синтетические пенициллины или цефалоспорины). Осторожно применяли средства, стимулирующие кишечник (церукал, сульфат магния перорально).

В зависимости от выраженности клинических признаков угрозы прерывания беременности продолжали с первых часов после операции терапию, направленную на сохранение беременности (токолитики, спазмолитики, сульфат магния по общепринятым схемам). Пероральный прием препаратов назначали до 36 нед гестации с постепенпым снижением дозы. Принимая во внимание гиперэстрогению у беременных с миомой матки, применяли гестагенные препараты (туринал) совместно с минимальными дозами глюкокортикоидов или дюфастон до 24-25 нед беременности. На 12-14-е сутки после операции беременные с прогрессирующей беременностью были выписаны на амбулаторное лечение.

При сроке 36-37 нед гестации 15 беременных госпитализированы в институт на родоразрешение. В случае доношенной беременности произведено кесарево сечение. Извлечены новорожденные с высокой оценкой по шкале Алгар (8 и 9 баллов) массой 2800-3750 г. Разрез передней брюшной стенки был нижнесрединным с иссечением кожного рубца. При вскрытии брюшной полости только у трех женщин обнаружен незначительный спаечный процесс в брюшной полости. Рубцы на матке после миомэктомии практически не визуализировались. Продолжительность кесарева сечения составила 65-90 мин; кровопотеря во время операции 650-900 мл. Кесаревым сечением завершена беременность, сочетающаяся с миомой матки еще у 48 пациенток. Локализация опухоли была различной: в теле матки или нижнем сегменте располагались субсерозно-интерстициальные узлы небольших размеров (меньше 10 см в диаметре): субсерозно-интерстициальные узлы больших размеров были расположены преимущественно в дне матки, а также в ее теле, но на значительном расстоянии от нижнего сегмента. Ни в том, ни в другом случае наличие опухоли не препятствовало пролонгированию беременности и необходимости в оперативном лечении до срока родов не было. Срок гестации перед родоразрешением был 37-39 нед. Лишь в одном случае у пожилой первородящей с длительным бесплодием в анамнезе, с ФПН в связи с локализацией плаценты в зоне интерстициального миоматозного узла больших размеров (15 см в диаметре) кесарево сечение произведено в 34-35 нед беременности. Извлечен новорожденный массой 1750 г с оценкой по шкале Алгар 5 и 7 баллов на 1-й и 5-и минутах соответственно.

У 32 (66,7%) беременных кесарево сечение было плановым. Показаниями к операции у 6 женщин было перешеечное расположение миоматозного узла, препятствующего продвижению головки плода по родовому каналу; у 2 — быстрый рост опухоли в конце беременности с признаками нарушения питания; у 24 беременных показания к кесареву сечению были сочетанными: тазовое предлежание плода, пожилой возраст первородящей, длительное бесплодие в анамнезе, неготовность организма к родам, ФПН, миопия высокой степени и пр. У 16 (33,3%) рожениц кесарево сечение произведено в процессе родов в основном в связи с аномалиями родовой деятельности (13 женщин) и гипоксией плода (3 роженицы). У 30 рожениц объем операции был расширен: 24 женщинам произведена мио-мэктомия, 5 — надвлагалищная ампутация и одной — экстирпация матки. Извлечены в удовлетворительном состоянии 34 (70,8%) ребенка (оценка состояния по шкале Алгар — 8 и 9 баллов на 1-й и 5-й минутах соответственно), 13 (27,1%) — в состоянии гипоксии легкой степени и лишь один ребенок с гипоксией средней степени тяжести. Масса новорожденных была 2670-4090 г. Течение послеоперационного периода у 45 женщин было неосложненным, у двух с миомэктомией во время кесарева сечения отмечена субинволюция матки и у одной — раневая инфекция.

Беременность в сочетаии с миомой матки у 80 женщин закончилась самопроизвольными родами. Миоматозные узлы, как правило, имели небольшие размеры, располагались в теле матки, не препятствуя самопроизвольному рождению плода. В этой группе 28 (35%) беременных были пожилыми первородящими: 13 страдали гипертонической болезнью, у 10 обнаружено увеличение щитовидной железы, у 9 — миопия. У всех беременных в 37-38 нед гестации начиналась подготовка к родам спазмолитическими, седативными препаратами; 6 женщинам проведена подготовка внутривенным капельным введением энза-проста. Роды у 34 (42,5%) женщин осложнились преждевременным излитием вод, у 4 (5%) — кровотечением в последовом и раннем послеродовом периодах. Средняя продолжительность родов составила 10425 мин +/- 1 ч 7 мин, безводного промежутка — 15 ч 12 мин +/- 1 ч 34 мин. В удовлетворительном состоянии родились 56 (70%) детей, 22 (27,5%) в состоянии легкой гипоксии и два новорожденных — с гипоксией средней степени тяжести. Масса новорожденных колебалась от 2050 до 4040 г. У четверых масса превышала 4000 г. У всех родильниц течение послеродового периода было неосложненным. 78 (97,5%) новорожденных были выписаны домой на 5-7-е сутки в удовлетворительном состоянии, два ребенка переведены на этапное выхаживание, а затем также выписаны.

Таким образом, возрастающая частота миомы матки у женщин фертильного возраста, все чаще ставит перед акушерами-гинекологами вопрос о возможности пролонгирования беременности при этой патологии. Консервативная миомэктомия, особенно у женщин с последней и нередко единственной возможностью иметь ребенка, является методом, позволяющим реализовать эту возможность.

ЛИТЕРАТУРА

1, Иванова Н.В., Бугеренко А.Е., Азиев О.В., Штыров С.В. // Вестн. Росс. accoц, акуш.-гин. 1996. N 4. С. 58-59.
2.Смицкий ГА. // Вестy. Росс. ассоц. акуш.-гин. 1997. N3. С. 84-86.

Ссылка на основную публикацию
Увеличение белка в моче
Протеинурия — повышенное содержание белка в моче. Причины такого явления зависят от различных факторов, таких как стрессовые ситуации, беременность, заболевания...
Травы от молочницы для женщин
Лечение данного заболевания растительными средствами оправданно в том смысле, что присутствие грибка рода Candida в микрофлоре отдельных частей тела абсолютно...
Травы от отца георгия
Традиционная медицина 21 века спасает жизни, избавляет людей от множества болезней. Но иногда и она бессильна. Кроме того, есть масса...
Увеличение полого органа содой
Многие мужчины недовольны размером своего полового органа и желают увеличить его хотя бы непосредственно перед половым актом. В описаниях к...
Adblock detector