Холецистэктомия мини доступом

Холецистэктомия мини доступом

Холецистэктомия из мини-доступа

Даже самые современные методики оперативного вмешательства непременно имеют ряд противопоказаний. И хотя лучшим вариантом лечения желчнокаменной болезни во всем мире считается лапароскопическая холецистэктомия, ее не делают, в частности, пожилым пациентам. Причина – наличие сопутствующих заболеваний, чаще всего сердечно-сосудистых и дыхательных. Как правило, таким пациентам хирурги вынуждены удалять желчный пузырь по традиционной методике. А она весьма тяжело переносится из-за большого разреза на животе…

Именно поэтому в последние годы хирурги все чаще стали применять «промежуточный» вариант операции – так называемую холецистэктомию из мини-доступа. К этой методике прибегают в случае острого калькулезного холецистита (если продолжительность обострения не превышает 1 недели) или хронического течения заболевания. С помощью специальных инструментов удаление желчного пузыря в данном случае проводится через небольшой – от 4 до 6 см – разрез в брюшной области.

Особенности холецистэктомии из мини-доступа

Преимуществом метода по сравнению с лапароскопической техникой является бинокулярный контроль – хирург наблюдает за своими действиями не на видеоэкране, а непосредственно собственными глазами. За счет этого, в частности, снижается риск повреждения окружающих желчный пузырь органов. Мышцы не рассекаются, а раздвигаются вдоль волокон, что не вызывает сильной боли после операции и ускоряет заживление раны.

Течение послеоперационного периода практически не отличается от такового при выполнении лапароскопической холецистэктомии. Да и косметический эффект сопоставим с лапароскопией – остающийся после операции рубец сравнительно невелик.

При этом холецистэктомия из мини-доступа позволяет избежать применения карбоксиперитонеума – раздувания брюшной полости газом, которое обеспечивает возможность проведения операции в ходе лапароскопии. Обычно карбоксиперитонеум хорошо переносится пациентами, но при наличии сердечно-легочной патологии сдавление газом крупных вен брюшной полости может нарушить гемодинамику.

При холецистэктомии из мини-доступа допустимо использование более мягкой перидуральной анестезии, когда препараты вводятся в область позвоночника. Поэтому данная методика оказывается предпочтительной для лечения желчнокаменной болезни у пациентов с такими патологиями, как:

  • сердечно-сосудистая недостаточность;
  • ишемическая болезнь сердца;
  • гипертоническая болезнь II-III стадии;
  • инфаркт миокарда в анамнезе;
  • пороки сердца;
  • обструктивные заболевания легких, в том числе бронхиальная астма.

Холицистэктомию из мини-доступа допустимо так же проводить пациентам с имплантированным кардиостимулятором, а так же тем, кто ранее перенес операции на сердце или верхней части брюшной полости.

Владельцы патента RU 2305501:

Изобретение относится к медицине, хирургии желчных путей, может быть использовано при холецистэктомии. Разрез кожи осуществляют параллельно правой реберной дуге на 1 см ниже угла реберной дуги длиной 4-5 см. Затем в косопоперечном направлении рассекают передний листок влагалища прямой мышцы живота, апоневроз наружной мышцы живота. Прямую мышцу живота отводят в медиальном направлении. Поперечную мышцу живота тупо разводят. Рассекают брюшину по ходу раны и подшивают к верхнему и нижнему краям раны, к медиальному и латеральному углам раны. Отсепаровку желчного пузыря от печени производят от его дна. Больного укладывают на спину на валик в проекции мечевидного отростка. Способ позволяет уменьшить травматичность операции, сократить ее продолжительность, дает хороший косметический эффект. 1 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии желчных путей, и может быть использовано при операциях у больных с желчекаменной болезнью (ЖКБ).

Пространственные отношения к операционной ране определяются хорошо известными параметрами, из которых основным является так называемая зона доступности, т.е. площадь, доступная воздействию хирурга, при этом от удачного оперативного доступа зависят быстрота, радикальность, а главное — атравматичность манипуляций при любом полостном вмешательстве.

В настоящее время предложено более 60 различных оперативных доступов при вмешательствах на желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках. О трудностях, связанных с оперативными доступами к этим органам, свидетельствует то обстоятельство, что в брюшной полости нет другого органа, в отношении которого было предложено такое большое количество способов для доступа. Это обусловлено особенностями телосложения и формой грудной клетки, например, желчный пузырь может быть полностью прикрыт ребрами, что затрудняет доступ к данным органам.

В последнее время в абдоминальной хирургии и в хирургии желчных путей, в частности, появилась обоснованная тенденция к небольшим разрезам (Э.И.Гальперин, Д.М.Дедерер, 1987). На достаточность разреза 8 см указывают Б.А.Королев, Д.Л.Пиковский, 1990 (2).

«Укорочение» разреза целесообразно, т.к. большой разрез это, прежде всего большая травма. Пересечение чувствительных и двигательных нервных волокон правой половины брюшной стенки отражается в послеоперационном периоде ограничением ее подвижности и значительной болью.

Известен способ выполнения мини-доступа при холецестэктомии, включающий кожный разрез в правом подреберье с образованием транс-ректального мини-доступа. При этом все слои брюшной стенки рассекают вертикально вниз от реберной дуги, на уровне средней трети прямой мышцы, волокна которой разводят тупым путем. (См. Прудков М.И. «Минила-паротомия» и «открытая» лапароскопия в лечении больных ЖКБ» / Хирургия, 1997, 1, с.32-35.).

Недостатками известного способа являются то, что при трансректальном доступе разведение волокон прямой мышцы живота сопровождается повреждением нервов, как правило, идущих в поперечном направлении к волокнам мышцы. Это приводит к атрофии медиальной части прямой мышцы. Трансректальный мини-доступ существенно затрудняет операции на гепатикохоледохе в связи с нахождением последнего в стороне от разреза, а также вызывает затруднение операций у больных с узкой грудью и острым эпигастральным углом.

Читайте также:  Чулки компрессионные размер 2 это какой

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому эффекту и взятым в качестве прототипа является способ выполнения мини-доступа при холецистэктомии (см. патент RU №2188584, по кл А61В 17/00, заявл. 25.01.05 г., опубл. 10.09.2002 г.), включающий минимальный разрез кожи параллельно реберной дуге длиной 3-5 см, который начинают от средней линии живота, затем в поперечном направлении рассекают передний листок влагалища прямой мышцы живота, после этого рассекают белую линию от внутреннего угла разреза влагалища прямой мышцы живота верх и вниз на 2 см, затем медиальный край прямой мышцы живота отводят кнаружи или рассекают в поперечном направлении, затем задний листок влагалища прямой мышцы живота с брюшиной рассекают аналогично переднему листку, после этого рассекают переходную складку брюшины вдоль латерального края круглой связки печени верх и вниз от угла разреза.

Недостатками известного способа является то обстоятельство, что в случаях латерального расположения желчного пузыря, наличия подпеченочного инфильтрата, а также у пациентов с гиперстеническим телосложением ввиду удаления желчного пузыря латерально приходится рассекать прямую мышцу живота, т.е. как и в аналоге происходит повреждение нервов, идущих, как правило, в поперечном направлении к волокнам мышцы.

Задачей изобретения является повышение эффективности мини-холецистэктомии при уменьшении травматичности и сокращении времени операции.

Техническим результатом является универсальность разреза для любого телосложения и расположения желчного пузыря.

Указанная задача решается тем, что в известном способе выполнения мини-доступа при холецистэктомии, включающем разрез кожи параллельно реберной дуге длиной от 3-5 см, согласно изобретению мини-разрез начинают, отступя 1 см от угла реберной дуги, затем в косопоперечном направлении рассекают передний листок влагалища прямой мышцы живота, апоневроз наружной косой мышцы живота, затем прямую мышцу живота отводят медиально, тупо разводят поперечную мышцу живота, рассекают брюшину по ходу раны и подшивают к верхнему и нижнему краям раны, к медиальному и латеральному углам раны, отсепаровку желчного пузыря от печени производят от его дна.

Кроме того, больного в положении на спине могут укладывать на спину в проекции мечевидного отростка на валик, в положении на спине в проекции мечевидного отростка на валик, которым снабжен операционный стол.

Проведенные исследования по патентной и научно-медицинской информации показали, что предлагаемый способ не известен и не следует явным образом из изученного материала, т.е. соответствует критериям «новизна» и «изобретательский уровень».

Предлагаемый способ относится к хирургии желчных путей и может быть использован при операциях на желчевыводящих протоках и желчном пузыре у больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ), проводимых на отечественном оборудовании с помощью отечественного либо зарубежного инструментария, следовательно, «промышленно применим».

Экспериментально установлено, что выполнение в способе мини-разреза кожи длиной от 3-5 см кожи параллельно реберной дуге, отступя 1 см от угла реберной дуги, затем рассечения в косопоперечном направлении переднего листка влагалища прямой мышцы живота и апоневроза наружной косой мышцы живота с отведением медиально-прямой мышцы живота и тупым разведением поперечной мышцы живота с рассечением брюшины по ходу раны с отсепаровкой желчного пузыря от печени от его дна, обеспечивает универсальность разреза для любого телосложения пациента, любого расположения желчного пузыря (латерального либо медиального), расположения желчного пузыря за реберной дугой, при высоком стоянии печени, а при подпеченочном инфильтрате отпадает необходимость делать конверсию (переход на лапаротомию).

При этом подшивание брюшины к верхнему и нижнему краям раны к медиальному и латеральному углам раны, а также укладывание больного на спину в проекции мечевидного отростка на валик, которым снабжен операционный стол, обеспечивает уменьшение глубины раны с приближением желчного пузыря к передней брюшной стенке.

Таким образом, совокупность существенных признаков обеспечивает достижение технического результата, а именно универсальность разреза для любого телосложения и расположения желчного пузыря.

Способ выполнения мини-доступа при холецистэктомии осуществляют следующим образом.

Положение больного на операционном столе. Лежа на спине с приподнятой грудной клеткой относительно операционного стола на 35-40 градусов (используется механический валик, расположенный на операционном столе под спиной пациента, в проекции мечевидного отростка).

Ход операции. Разрез осуществляют параллельно правой реберной дуге на 1 см ниже угла реберной дуги (в проекции пузырной точки) длиной 4-5 см.

Послойное рассечение тканей: кожа; подкожно-жировая клетчатка; влагалище прямой мышцы живота; апоневроз наружной мышцы живота. Прямую мышцу живота отводят крючком Фарабэфа в медиальном направлении. Поперечную мышцу живота тупо разводят ножницами Кохера, брюшину берут на зажим Микулича и перфорируют электроножом в направлении к обоим углам раны. Далее брюшину подшивают к коже четырьмя узловыми швами капроном №4 к верхнему и нижнему краям раны и к углам раны. Верхний край раны отводят крючком Фарабэфа, после чего визуализируется желчный пузырь (далее ж.п.). Дно ж.п.захватывают зажимом Люера и выводят в рану. Ассистент крючком Фарабэфа отводит край печени. Электроножом (биполярный пинцет) производят субсерозную отслойку ж.п.от печени. Отделив ж.п.до уровня шейки, ориентируясь на треугольник Кало, на зажим берут пузырную артерию, пересекают и лигируют капроном №3. Пузырный проток пересекают на уровне 5-7 мм от холедоха, культю лигируют капроном №3. После контроля гемостаза к Винслову отверстию устанавливают дренаж и выводят через отдельное отверстие в правом подреберье. Операционную рану ушивают послойно наглухо.

Читайте также:  Как действует медикаментозный аборт

Длительность операции при хроническом холецистите 28±3 минуты, при остром флегмонозном холецистите 35±3 минуты.

1. Клинический пример 1

Больной Степанов А.В., 59 лет, поступил в хирургическое отделение 20.04.2000 г.с клиникой острого холецистита. На УЗИ установлен острый калькулезный холецистит, размеры желчного пузыря (далее ж.п.) 6 на 3 см, в шейке конкремент до 2 см, стенка ж.п.до 5 мм. В течение 48 часов проводилась инфузионная терапия, на фоне которой приступ не купировался. 22.04 2000 по срочным показаниям больной был взят на операцию. Операция мини-лапаротомия, резекция желчного пузыря, тампонирование подпеченочного пространства.

Ход операции. Доступ предложенным способом. При осмотре подпеченочного пространства определяется инфильтрат, образованный желчным пузырем, брыжейкой ободочной кишки и большим сальником. Ж.п.тупым путем выделен из инфильтрата, он багрово-красного цвета, напряжен, стенка инфильтрирована хрящевидной плотности. При пункции получено до 15 мл гноя. Пальпаторно определяется вколоченный конкремент в шейке желчного пузыря. Отделение ж.п.от печени биполярным пинцетом от дна до уровня шейки. После рытия электроножом (ж.п. конкремент удален, размеры 2 × 2 см. Пузырная артерия с частью стенки пересечена на зажиме, лигирована капроном №3. Пузырный проток не дифференцируется: шейка пузыря переходит в гепатикохоледох. Констатирован холецистогепатикохоледохиальный свищ размеры до 0,7 см. Холедох 8 мм конкрементов не содержит. Произведена резекция ж.п.на уровне шейки. Шейка пузыря ушита узловыми капроновыми швами. К ложу ж.п.подведены тампон и дренаж, выведены через отдельный разрез в правом подреберье. Операционная рана ушита послойно наглухо.

Диагноз: острый калькулезный флегмонозный холецистит. Эмпиема желчного пузыря. Подпеченочный инфильтрат. Синдром Мириззи, вторая форма.

Послеоперационный период без осложнений. В течение 5 дней антибактериальная терапия: цефазолин 2 г 2 раза в сутки в/м. Тампон удален на 6 сутки. Швы сняты на 7 сутки. Выписан на 10 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Клинический пример 2

Больная Мухаметдинова З.В., 78 лет, поступила в хирургическое отделение 10.05.2000 г. с клиникой острого калькулезного холецистита, осложненного механической желтухой. Из анамнеза известно, что пожелтела больная около 3-х суток назад. В биохимии крови: билирубин 200-160-40, ACT-3,5, АЛТ-4, щелочная фосфатаза — 840 млмоль/л. На УЗИ: конкременты в желчном пузыре до 0,8 см. Холедох до 1,5 см, в нем определяется камень до 1 см. Проводилась инфузионная терапия. Приступ острого холецистита купировался. 11.05.2000 билирубин 240-190-50. Учитывая пожилой возраст больной и нарастание желтухи, ей проведена лапароскопия с наложением холецистостомы на протяжении с помощью дренажа фирмы «Уникон». Получено до 70 мл густой желчи. На 10-е сутки после лапароскопии с нормализацией биохимических анализов больная взята на операцию. 21.05.2000 — операция мини-лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керу.

Ход операции. Доступ предложенным способом. После удаления дренажа из желчного пузыря дно пузыря выведено в рану. Произведена холецистэктомия от дна с помощью биполярного пинцета. Холедох до 1,5 см пальпаторно содержит конкременты. В супрадуоденальной части холедоха произведена холедохотомия до 1 см, из холедоха удалено 4 конкремента: один до 0,8 см, три по 0,5 см. Зонд Долиотти №3 свободно проходит через 12-перстную кишку через БДС. Дренирование холедоха по Керру. К Винслову отверстию подведен дренаж. Операционная рана ушита послойно наглухо.

Диагноз: острый калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

Послеоперационный период без осложнений, дренаж удален на 12-е сутки после операции. Выписана на 13-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Предлагаемый способ выполнения мини-доступа при холецестэктомии по сравнению с прототипом обеспечивает повышение эффективности мини-холецестэктомии при уменьшении травматичности и сокращении продолжительности операции.

Кроме того, в способе используют стандартные хирургические инструменты, что позволяет избежать дополнительных материальных затрат при проведении операции, небольшой послеоперационный рубец (4-5 см) и косопоперечный разрез дают лучший косметический эффект.

Данным способом прооперировано 480 больных с хроническим кальпулезным холециститом, 235 — с острым кальпулезным холециститом.

1. Способ выполнения мини-доступа при холецистэктомии, включающий разрез кожи параллельно реберной дуге длиной 3-5 см, отличающийся тем, что мини-разрез кожи начинают, отступя 1 см от угла реберной дуги, затем в косопоперечном направлении рассекают передний листок влагалища прямой мышцы живота, апоневроз наружной косой мышцы живота, затем прямую мышцу живота отводят медиально, тупо разводят поперечную мышцу живота, рассекают брюшину по ходу раны и подшивают к верхнему и нижнему краям раны, к медиальному и латеральному углам раны, отсепаровку желчного пузыря от печени производят от его дна.

2. Способ выполнения мини-доступа при холецистэктомии по п.1, отличающийся тем, что больного укладывают на спину в проекции мечевидного отростка на валик, которым снабжен операционный стол.

В Международном Центре Охраны Здоровья проводится операция холецистэктомия из мини-доступа (МХЭ) – это минимально травматичное удаление желчного пузыря через единственный небольшой разрез на брюшной стенке с использованием эндовидеохирургического оборудования.

Вросший ноготь — это воспалительное заболевание мягких тканей, окружающих ноготь проявляющееся вклинением бокового края ногтевой пластинки в боковые мягкие ткани кожного валика. Это возникает, как правило, на большом пальце ноги. Это довольно распространенная патология, встречающаяся у мужчин и женщин различного возраста. Предрасполагающим фактором является неправильное обрезание ногтя (боковые края срезаются очень коротко и глубоко), хроническая травма (во время занятий спортом), ношение узкой обуви, плоскостопие, грибковое заболевание стоп которое вызывает деформацию, утолщение ногтя, способствуя врастанию в мягкие ткани пальца. В результате боковая пластинка ногтя травмирует кожный валик, развивается воспалительный процесс — паронихию.

Читайте также:  Желтушка и прививка от гепатита

Здоровый желчный пузырь участвует в пищеварении, помогая организму усваивать жиры за счет хранения продуцируемой печенью желчи. Но при нарушениях в его работе человек испытывает боль, в организме появляется очаг развития инфекций. В таких случаях делается лапароскопическая операция по удалению желчного пузыря. Она не оказывает серьезного влияния на физиологические процессы и облегчает состояние пациента.

Лапароскопическая холецистэктомия представляет собой современный способ удаления органа без широких разрезов. Для этого делают небольшие проколы передней брюшной стенки. Операцию выполняют с применением эндоскопа и инструментов-манипуляторов.

Показания и противопоказания к холецистэктомии

Такое лечение считается оправданным независимо от возраста обследуемого. Его рекомендуют даже тем людям, у которых есть избыточный вес.

Процедуру выполняют при заболеваниях:

  • холецистит – в острой стадии либо не поддающийся лечению консервативными способами;
  • холестероз желчного пузыря;
  • желчекаменная болезнь с приступами колики;
  • холецистолитиаз, который проходит бессимптомно;
  • опухоли, в том числе папилломы, полипы.

Желчный пузырь не удаляют пациентам, у которых:

  • хронические болезни сердечно-сосудистой системы в стадии обострения;
  • нарушения свертываемости крови;
  • воспалительные процессы в брюшной полости;
  • III, IV степень ожирения.

Процедуру не назначают также беременным женщинам на поздних строках.

Обязательно ли удалять желчный пузырь

Этот вопрос волнует многих пациентов. Но оставить орган нельзя, так как:

  • Желчь препятствует заживлению воспаленной стенки желчного пузыря, она может попасть в брюшную полость и спровоцировать перитонит.
  • Просто удалить камни – не значит вылечить желчекаменную болезнь, так как они образуются вновь.
  • Даже при заживлении стенки органа остается рубец, в котором собираются частицы желчи.
  • После хирургического вмешательства часто появляются спайки, мешающие нормальному выходу желчи и приводящие к ее застою.

Все эти осложнения делают очевидным выбор в пользу холецистэктомии, цена на которую начинается с 25 000 руб.

Подготовка к процедуре

Успешных результатов операции можно добиться благодаря выполнению дополнительных диагностических мероприятий, таких как:

  • УЗИ брюшной полости;
  • общий и биохимический анализ крови;
  • рентген грудной клетки;
  • электрокардиография сердечного органа.

Перед мероприятием пациент должен исключить прием пищи и воды после 24:00 (кроме нужных медикаментов). За 1–2 дня надо скорректировать пищевые привычки. В рацион питания должны входить легкие продукты. Непосредственно перед началом медицинских манипуляций очищают толстый и тонкий кишечник.

Виды холецистэктомии в Москве

Если медикаментозное лечение патологий желчного пузыря не приносит желаемых результатов, врачи рекомендуют провести операцию. Это может быть:

  • Классическая открытая холецистэктомия. Сегодня она является практически исключением. Ее выполняют в 10% случаев, если того требуют определенные обстоятельства. Оптимальным считается поперечный разрез в правом подреберье.
  • Хирургическое вмешательство эндоскопическим способом. Через проколы в брюшной стенке врач вводит инструменты и видеокамеру. Обзор для проведения необходимых манипуляций обеспечивается нагнетанием воздуха.
  • Холецистэктомия из мини-доступа под правой реберной дугой. Компромиссный вариант между стандартной полостной операцией и лапароскопической. Разрез брюшной стенки имеет длину 2,5–5 см. Желчный пузырь отделяют от печени, пузырный проток и пузырную артерию пересекают и лигируют.

Восстановление после процедуры

Спустя 4–6 часов после хирургического вмешательства можно вставать и ходить. Но делать это стоит осторожно. После медицинских манипуляций боль минимальная, многие пациенты не нуждаются в обезболивающих препаратах.

В первый день после холецистэктомии не рекомендуется пить или есть вообще. Затем разрешается легкая пища. Правильное питание – важный фактор выздоровления. Диета предполагает прием пищи маленькими порциями 5–6 раз в день. Выпивать нужно до 1,5 л воды в сутки. Из продуктов отдают предпочтение вареному мясу и рыбе, белому хлебу, кашам, киселям, приготовленным на пару либо тушеным овощам.

В течение 5–6 дней может сохраняться повышенная температура тела. Так реагирует иммунная система на нарушение целостности тканей. Но если прошло больше времени, а температура не приходит в норму, надо немедленно сообщить доктору, поскольку это может быть признаком воспалительного процесса.

Выписывают пациента через 1–4 дня, а спустя 15–20 дней можно вернуться на работу. Важно ограничить в это время нагрузки, не поднимать тяжести и не делать упражнений, задействующих мышцы живота.

Преимущества «Международного Центра Охраны Здоровья»

  • Все услуги можно получить в одном месте. Вам не придется посещать разные клиники, все диагностические и лечебные мероприятия можно провести у нас.
  • Запись на прием онлайн. Чтобы попасть на консультацию к врачу, достаточно оставить заявку на сайте либо набрать наш контактный номер.
  • Комфортные условия для пациентов. Обследуемых ждут просторные светлые палаты, а высокоточное оборудование позволяет производить нужные действия предельно быстро.
  • Прозрачное ценообразование. На удаление желчного пузыря цена операции в Москве составляет от 25000 руб., мы подробно объясняем, из чего складывается стоимость.
  • Деликатность медперсонала. Работники всех уровней проходят тренинги и стажировку, чтобы овладеть навыками создания благоприятной для пациентов обстановки.

При необходимости удаления желчного пузыря, стоимость операции формируется в зависимости от сложности процедуры и применяемого метода. Уточнить информацию можно по контактному номеру +7 (495) 681-23-45.

Ссылка на основную публикацию
Хирург акушер гинеколог
Хирург-гинеколог специализируется на диагностике и хирургическом лечении заболеваний женской репродуктивной системы, врожденного и приобретенного характера. Хирург-гинеколог выполняет эндоскопические и полостные...
Фарматекс свечи цена
Средства контрацепции представлены различными препаратами, подбирающимися с учетом анамнеза пациентки. Противозачаточные свечи Фарматекс имеют ряд преимуществ, которые обусловливают их популярность...
Фаршированные грибы диетические блюда правильное питание
Большинство людей имеют весьма поверхностные представления о пользе грибов, их химическом составе и калорийности. И это несмотря на то, что...
Хирургическая дефлорация лазером
Повреждение девственной плевы или дефлорация – в большинстве случаев событие интимное, происходящее в самом начале половой жизни девушки. Но случается,...
Adblock detector